Заявление овозврате товара

Я                                                                                                                                                     паспорт серия:                                       номер:                              дата выдачи:                                выдан:                                                                                                                                              _     
дистанционным способом приобрел(а) Товар в ИП Бурдюгова А.А., что подтверждается чеком (товарным чеком/приходно-кассовым ордером)

№Заказа                                                            № Телефона                                               

Дата заказа                                                       Email:                                                            




 
 
Данный товар не был в употреблении, сохранен товарный вид, ярлыки и потребительские свойства.

На основании вышеизложенного прошу расторгнуть со мной договор купли- продажи и вернуть мне сумму в размере:
                                      (                                                                                      ) рублей
намою банковскую карту,номер: